肩袖损伤与临床术式-威尼斯人888

方案简介

肩袖肌肉在肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用。肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉组成，这些肌肉起自肩胛骨体部，组成一个袖套样结构包绕肱骨头，止于肱骨的大、小结节。当外伤导致肩袖损伤或发生退行性病变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而导致肩关节的疼痛。目前对存在明显症状的肩袖损伤患者主张积极进行手术治疗。

【临床表现与诊断】

肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。患者主诉疼痛的区域通常在肩关节前方或者外侧，疼痛症状一般在活动时加重（尤其是做过头动作时），休息时常减轻。肩袖损伤的病人特征性表现为夜间疼痛，甚至因疼痛无法睡眠。活动受限以上举受限最常见，特征性表现为主动活动受限而被动活动受限不明显，但肩袖损伤后继发关节粘连的病人中，主、被动活动也可表现为相同程度的受限。

对凡有外伤史的肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若合并下述四项中任何一项阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性：臂坠落试验阳性；撞击试验阳性；盂肱关节内摩擦音；举臂困难或60°-120°阳性疼痛弧征。

x线观察肱骨位置，判断是否存在肩峰异常，排除并鉴别肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患。肩关节造影是一种确定肩袖完全性破裂可靠、安全的方法。超声诊断无创、经济、准确且能动态观察，对肩袖损伤能做出清晰分辨。mri是目前诊断肩袖疾病中最常用的检查，主要优势是提供的信息量大，包括肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。使用关节镜检查，由后方入路能直接观察肩袖破裂的部位及范围。

【治疗】

大多数肩袖挫伤及部分性肩袖断裂不需要手术，可用石膏或外展架将肩关节固定在外展、前屈、外旋位3-4周，以使肩袖断裂部分接近而获得愈合。如经4-6周严格非手术疗法仍不能恢复肩关节有力、无痛、主动的外展活动，则需考虑手术修补。可采用开放性手术，近年来多采用肩关节镜进行手术。

【肩关节镜手术】

手术目的：切除撕裂口边缘坏死腱性组织，恢复肩袖解剖连续性，恢复肩峰下滑动。

手术步骤：

1、建立肩关节镜常用入路。后方入路：肩峰后下角下方2cm、偏内侧2cm；外侧入路：肩峰外缘外侧3cm，肩峰前缘后方1-3cm；前方入路：喙突外侧。

2、使用软组织刨刀对肩袖进行彻底清创，如有粘连，进行松解，保证在无张力情况下缝合肩袖。在松解过程中，使用组织抓钳抓住正常的肩袖的边缘，将之不断地拉到原解剖位置。

3、使用电刀、环形刮匙、刨削器和打磨头进行大结节骨床的准备，从关节面外缘到肱骨大结节表面进行去皮质化，深度为1mm，直到露出松质骨。

4、缝合肩袖的锚钉，通常选用直径5.0mm、5.5mm，在骨质极为疏松的病例可以选用6.5mm锚钉以增加在骨质中的把持力。锚钉的放入角度尽可能与水平（或垂直面）呈45度。

5、使用缝合钩将尾线穿过肌腱组织，打结缝合。使撕脱的肩袖与骨重新连接固定，实现解剖学复位。

6、缝合切口。

参考资料：

1、冯华姜春岩。实用骨科运动损伤临床诊断，人民军医出版社，2010-8

2、杨述华。骨科微创手术学，人民卫生出版社，2007-4

3、伯克哈特赵金忠（译）。肩关节镜手术技术，上海科学技术出版社，2008-8

4、weber s, chahal j. management of rotator cuff injuries. j am acad orthop surg. 2020 mar 1;28(5):e193-e201. doi: 10.5435/jaaos-d-19-00463. pmid: 31599763.