经皮冠状动脉介入治疗-威尼斯人888

方案简介

经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，pci)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。

发展历程

1844年,bernard首次将导管插入动物的心脏。1929年，德国医生forssmann首次将一根尿管从自己的肘静脉插入，经上腔静脉送入右心房，并拍摄下了医学史上第一张心导管胸片，开创了人类心导管技术发展的先河。在此基础上，此后先后开展了右心导管和左心导管术。1953年，seldinger创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。1958年，sones在进行一次主动脉造影时，无意中将导管插入右冠状动脉，并注入了造影剂是右冠显影。这一偶然并带有危险性的事件却成为了现代冠脉介入技术的开端。1967年judkins采用股动脉穿刺的方法进行了，从此这一技术在冠心病的诊断上得以进一步的发展和推广。德国的gruentzig于1977年首先施行了经皮冠状动脉成形术。此后，ptca技术从欧洲到美洲迅速被推广，适应症不断扩大。与之相关的工业产品也迅速发展，各种操作设备（如：导管、球囊）不断改进以适应不同病变的处理。1986年，puol和sigmart将第一枚冠脉支架置入人体。冠脉内支架置入术可显著减少ptca的再狭窄，可以处理夹层和急性血管闭塞，成为冠脉介入治疗的又一个里程碑。2003年药物洗脱支架（drug-eluting stent，des）投入临床，使支架的再狭窄率明显降低，使冠脉介入治疗又进入到一个新的纪元 [1] 。

介入治疗指征

1、对于慢性稳定型有较大范围心肌缺据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。

2、不稳定和非st段抬高性的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作或或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的st段压低；出现或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。

3、对于急性st段抬高性患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（ira），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略：

（1）直接pci：在发病12小时内行pci直接开通ira。直接pci可以及时、有效和持续的开通ira。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接pci。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重的患者也建议行直接pci。对于发生心原性的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行pci。

（2）转运pci：首诊医院无行直接pci的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备pci条件的医院行直接pci。

（3）补救pci：溶栓失败后ira仍处于闭塞状态,对于ira所行的pci。

（4）易化pci：发病12小时内，拟行pci的患者于pci术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通ira。

辅助诊断

1、血管内超声(intravascular ultrasound, ivus)：

ivus指无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合，使用末端连接有超声探针的特殊导管进行的医学成像技术，通过心导管将微型化的超声换能器置入心血管腔内，显示心血管断面形态和(或)血流图形。ivus对pci有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等，从而提高pci成功率。

2、 ffr：

血流储备分数(ffr)是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下,该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。ffr能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。

3、光学相干断层成像(optical coherence tomography，oct)：

冠状动脉的光学像干断层成像技术oct是近年来迅速发展起来的一种新的光学诊断技术。由非接触、高分辨率层析和生物显微镜成像设备，应用近红外光干涉成像，通过使用干涉仪接收并记录不同深度生物组织成分的反射光，再经计算机系统处理而得到生物组织断层图像。oct的分辨率可达10μm，能够清楚观察到组织内部细微结构，因其结果与病理检查高度一致，在医学界被称为“光学活检”，可优化支架置入。

治疗技术

1、经皮冠状动脉球囊血管成形术（percutaneous coronary angioplasty，ptca）

采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行扩张，达到解除狭窄的目的 [2] 。

但单纯ptca发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高。急性闭塞多见于术后24小时内，发生率在3%-5%，可导致患者，甚至死亡。在狭窄一般发生于术后6个月内，发生率在25%-50%，患者会再次出现症状，多需再次血运重建。由于以上的局限性，目前已很少单独使用。

2、冠状动脉支架植入术

将以不锈钢或合金材料制成的网状带有间隙的支架置入冠状动脉内狭窄的阶段支撑血管壁，维持血流通常，可减少ptca后的血管弹性回缩，并封闭ptca是可能产生的夹层，大大减少了ptca术中急性血管闭塞的发生。但由于支架置入部位内膜增生性改变，术后支架内再狭窄仍是主要的问题。早期应用的是裸金属支（bare metal stent，bms）术后6个月内再狭窄率为20%-30%。药物洗脱支架（drug eluting stent，des）在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，此种置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狭窄进一步降低（10%以下）。但des使血管内皮化延迟而造成支架内血栓发生率较高。全降解或生物可吸收支架（bioresorbable scaffold，brs）是经皮冠状动脉介入治疗领域的第4次变革，该类产品由生物友好型可吸收材料制备，在人体内完成血管修复重建后，由生物体吸收，解决传统金属支架永久留存于血管的问题，可降低晚期器械相关事件发生率，并为未来可能的病变治疗留下更多的选择空间。

3、药物洗脱球囊

药物洗脱球囊通过扩张时球囊表面的药物与血管壁短暂接触，将抗再狭窄的药物释放于病变局部，从而达到治疗的目的。

4、冠脉内血栓抽吸

应用负压的抽吸导管将冠脉内的抽出。多用于血栓变或大隐静脉桥血管病变。

5、切割球囊成行术

是在球囊上纵向安装3-4片微型刀片，当球囊开始扩张时，刀片将血管狭窄处的增生组织切成3-4份，而后球囊充分扩张病变处。主要用于支架内再狭窄病变或是纤维组织增生为主的病变。

6、其他：准分子激光成形术、冠脉内放射治疗等。可用于支架内再狭窄的治疗，但临床应用较少。

介入路径

1、股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如：出血、血肿、假性、和等。

2、桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前pci治疗的首选路径 [3] 。

并发症

1、：在冠脉造影或介入过程中，冠状动脉局部或弥漫的持续性收缩造成管腔狭窄，甚至闭塞。发生率在1%-5%之间。冠脉痉挛可以为自发，也可以为对比剂或器械操作诱发。冠脉痉挛时可无明显症状，也可出现明显的缺血症状，如胸痛、、，严重时可导致死亡。冠脉痉挛发生时可冠脉内注射硝酸甘油或钙拮抗剂。

2、冠状动脉穿孔：比较罕见，但危害较大。表现为造影剂外渗至心包内，严重时可导致心包积血、心包压塞。大多数冠脉穿孔与介入操作有关，比如：导丝穿透血管壁；旋磨导致血管壁组织损伤；球囊膨胀过大导致血管壁过度拉伸等。另外，冠脉血管迂曲、钙化、成角或闭塞病变，在操作过程中也易导致冠脉穿孔。女性、高龄、以及肾功能不全也是发生冠脉穿孔的高危因素。

3、冠脉夹层：多见于球囊预扩张病变时，是导致冠脉急性闭塞的主要原因。表现为造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或可见内膜片。冠脉夹层一般分为6型（a～f），a、b临床预后良好不用特殊处理，c～f型影响冠脉血流可根据情况用球囊帖或支架处理。

4、冠状动脉急性闭塞：pci时或pci后冠脉血流发生阻滞或减慢。是ptca时代的主要并发症之一，可以导致、甚至死亡。支架应用后，冠脉急性闭塞的发生率明显减少。

5、支架内血栓形成：为一种少见但严重的并发症。分为急性（术后24小时内）、亚急性血栓形成（术后24小时-30天）、晚期血栓形成（术后30天-1年）和极晚期血栓形成（术后1年以上）。

6、慢复流或无复流：是指pci时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢或丧失，心肌细胞灌注不能维持的现象。其原因复杂，确切机制尚不清楚，可能是由于血栓或斑块碎片栓塞远端微血管引起。

7、支架脱载：较少发生。与病变特征、器械以及术者操作等因素有关。

8、周围血管并发症：桡动脉途径可见的并发症有桡动脉痉挛、闭塞、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征等。股动脉途径穿刺可见的并发症有血栓、栓塞、出血、血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。

9、出血并发症：由于pci术前后应用抗血小板药物，术中需要给予静脉肝素抗凝，所以围手术期的出血是pci较为常见的并发症。主要包括：穿刺部位出血、，甚至可发生。因此，对于出血高危患者应当合理应用抗栓药物，纠正可逆转的危险因素，尽量防患于未然。

10、对比剂：应用含碘的对比剂后，部分患者会发生，发生率小于5%。多见于术后2-3天内，表现为血清肌酐水平比使用对比剂前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢复，极少数发生不可逆的。

参考资料

1.陆再英，钟南山。内科学（第七版），人民卫生出版社，2008-1.

2.马长生，霍勇等。介入心脏病学（第二版），人们卫生出版社，2012-2.

3.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016 .中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.