颅内动脉粥样性狭窄患者如何管理血压？-威尼斯人888

一项来自于20多家医院的流行病学研究，对2864例缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者行头颅磁共振血管成像检查，发现46.6%患者合并颅内动脉狭窄（狭窄率>50%），颅内狭窄并存患者占9%，单纯颈动脉狭窄患者占4%。

首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授介绍，该流行病学研究同时发现另外一个现象，单纯颅内动脉硬化狭窄并不会引起卒中复发增加，如果叠加危险因素，症状性颅内动脉狭窄患者的卒中复发概率大大增加。在治疗颅内动脉硬化时，单纯置入支架或其他方式解除狭窄是无效的，只有同时控制高血压等危险因素才能产生二级预防效果。

减少心脑血管事件风险需血压达标

2011年，美国心脏协会缺血性卒中二级预防指南建议：对颅内大动脉狭窄50%-90%致卒中或短暂性脑缺血发作患者，建议长期维持血压<140/90mmhg（ⅱb，b）。

颅内动脉狭窄降压获益

王拥军教授介绍，2006年发表的wasid研究意义在于逆转了以往"降压可能对患者无益"的经验性认识，提示降压与患者1年良好预后相关。研究纳入伴颅内动脉粥样硬化性狭窄的缺血性卒中患者，年龄≥40岁，造影证实主要颅内动脉狭窄达50%-99%，治疗前90d内有短暂性脑缺血发作或非致残性卒中，改良rankin评分3分。结果提示，高血压将增加缺血性卒中和颅内动脉狭窄患者卒中发生率，长期将血压控制在140/90mmhg以下的颅内动脉狭窄患者卒中事件明显减少。

【如何降压】谨防远端低灌注：强调持续、平稳降压

 “降压越强，获益越大”已得到众多研究证实，但也有多项研究提示颅内大动脉狭窄可能导致远端灌注的下降。研究显示，颅内动脉狭窄患者颅内动脉灌注脑血容量和脑血液流速可能正常，但平均通过时间和达峰时间明显延长，提示降压可能导致缺血和低灌注。

福建医科大学附属第一医院魏慧星医生认为，大脑中动脉狭窄的严重程度是卒中的独立危险因素，提示低灌注对脑梗死发生的重要性。《循环》杂志发表的研究证实，动脉狭窄的严重程度与脑梗死的发生呈线性关系，动脉狭窄导致的低灌注可能是脑梗死的重要原因。由此，在颅内外大动脉严重狭窄患者，血压降低有可能进一步导致颅内灌注下降。

《卒中》杂志发表的一篇研究认为，体循环血压每下降10mmhg，分水岭脑梗死的发生风险就增高4.1倍，这可能与侧支代偿有关。严重动脉狭窄患者血栓形成与低灌注可能同时发生，即大动脉狭窄导致的血液低流速可能使局部的血栓形成增加，也是导致分水岭脑梗死的重要原因。研究发现，当双侧颈动脉严重狭窄患者收缩压＜150mmhg时，卒中风险显著增高，此时降压不但无益处，反而可能带来灾难性后果。

2012年发布的《症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识》指出，双侧颈动脉严重狭窄患者血压水平与卒中复发研究，出现矛盾的结果，因此症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者的血压目标值仍需更多研究证据，“＜140/90mmhg”的目标值仍需谨慎，前提是积极降压同时保证安全性。该共识推荐：急性缺血事件后启动降压的时机和降压目标值应该采取个体化原则，降压靶目标以达到一定降幅较选择绝对血压值更为安全；推荐一天内降压幅度不要超过基线血压的20%，糖尿病合并高血压患者一般应控制血压≥130/80mmhg。

来源：梅斯医学